NOTÍCIA: Justiça obriga plano de saúde a custear transplante de rim e pâncreas.

O Superior Tribunal de Justiça confirmou uma importante vitória para os consumidores ao decidir que planos de saúde devem custear tratamentos essenciais, mesmo que o procedimento não esteja listado de forma expressa pela ANS. A decisão envolveu um paciente com diabetes e insuficiência renal, que precisava de um transplante conjugado de rim e pâncreas. Apesar da gravidade do quadro, a operadora se recusou a cobrir o procedimento, alegando que não constava no rol de coberturas obrigatórias.

O caso foi inicialmente julgado pelo Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, que determinou a realização do transplante. A decisão foi mantida pela Terceira Turma do STJ, que entendeu que, diante da urgência e da inexistência de alternativa terapêutica eficaz, o plano tem a obrigação de arcar com todos os custos do tratamento, incluindo exames e cuidados antes e depois da cirurgia. A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que o rol da ANS prevê a cobertura de transplante renal e que a ausência de menção expressa ao transplante simultâneo não pode impedir o acesso do paciente à única possibilidade de tratamento.

Nas palavras da ministra, “não havendo substituto terapêutico e estando o paciente inscrito na lista única para transplantes, impõe-se o custeio integral do procedimento, inclusive dos exames preparatórios, diante da urgência e essencialidade”. E acrescentou, de forma clara e firme:

“Diante da inexistência de tratamento alternativo e da urgência médica constatada, impõe-se à operadora o dever de custear o procedimento necessário à sobrevivência do paciente, ainda que não previsto expressamente no rol da ANS, nos termos da jurisprudência consolidada desta Corte.”

A decisão reforça um entendimento já consolidado no Judiciário: quando há prescrição médica justificada e ausência de alternativa viável, o plano de saúde não pode se esquivar da cobertura com base em critérios administrativos. A vida do paciente e a eficácia do tratamento devem prevalecer sobre formalidades contratuais.

Esse julgamento representa um precedente relevante para todos os segurados de planos de saúde. Situações graves, em que a negativa compromete a própria sobrevivência do paciente, devem ser enfrentadas com firmeza. Como advogada atuante na área da saúde, reforço que decisões como essa demonstram que o Judiciário está atento ao dever de garantir o acesso à saúde e a proteção da dignidade humana.

Fonte da decisão

Superior Tribunal de Justiça – Terceira Turma, julgamento de maio de 2025

Notícia publicada no site do TJRJ em 06/06/2025

Plano de saúde é obrigado a cobrir transplante conjugado de rim e pâncreas